Некоторые авторы считают матку резко выраженным органом движения, что проявляется как в непрерывном сокращении ее (тонус), так и в периодических сокращениях (схватки), наблюдаемых у беременных, рожениц и родильниц. Завершением физиологической роли матки, как плодовместилища и органа движения, является процесс родов - развитие плодоизгоняющих сил.

Процесс родов отличается от собственно сокращений матки во внебеременном состоянии и во время беременности. Плодоизгоняющие силы представляют собой комплекс из сокращений матки (схваток) и присоединяющихся к ним во втором периоде родов сокращений брюшного пресса (потуги). Некоторую роль играют также сокращения мускулатуры влагалища.

Схватки - правильные, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры тела матки (полого мускула), не подчиняющиеся воле женщины. Потуги роженица может только до известной степени усилить или ослабить. Потуги наблюдаются в течение второго и третьего периодов родового акта.

По мнению Я. Ф. Вербова, Бумма и др., родовые схватки носят перистальтический характер по направлению к выходу родового канала. Однако перистальтика на человеческой матке наблюдается с трудом, так как волна сокращения слишком быстро распространяется по всему органу.

По Я. Ф. Вербову (1912) мышечные волокна в матке расположены взаимоперпендикулярно; они антагонистичны и не могут сокращаться одновременно. Наступление родового акта характеризуется тем, что дно матки постепенно начинает опускаться и к концу периода раскрытия стоит на 3-4 пальца ниже мочевидного отростка. Матка укорачивается за счет раскрытия шейки и в то же время заметно увеличивается в ширину и в переднезаднем направлении. Все это происходит под влиянием сокращения продольных волокон матки в первом периоде родов. В самом конце периода раскрытия схватки более чувствительны именно потому, что в это время сокращения продольных мышц в высшей степени энергичны.

Рисунок: Величина и форма матки в начале (а) и в конце (б) периода раскрытия (Я. Ф. Вербов).

После вскрытия плодного пузыря форма матки резко меняется, становясь узкой и длинной, дно матки поднимается. В начале второго периода дно матки находится на один поперечный палец ниже мечевидного отростка; при врезывании и прорезывании головки плода дно матки уходит под край ребер, ширина ее уменьшается (20-18 см). В этом периоде сокращаются циркулярные мышечные волокна матки.

Рисунок: Величина и форма матки в начале периода изгнания (Я. Ф. Вербов).

Рисунок: Величина и форма матки в конце периода изгнания; матка выгибается кпереди (Я. Ф. Вербов).

В первом периоде родов продольные мышцы имеют опору в месте прикрепления круглых связок и в fascia pelvis; брюшной пресс в схватках не участвует. Во втором периоде матка выгибается дугой кпереди, растягивает фасции брюшной стенки, вследствие чего мышцы последней сильно сокращаются. Мышцы брюшной стенки давят на матку, уплощают ее, и матка, упираясь дном в вышележащие органы и переднюю брюшную стенку, приобретает большую изгоняющую силу. В этом чередовании работы продольной и циркулярной мускулатуры Я. Ф. Вербов и видит «закон перистальтического движения матки», так как «перистальтика и есть движение, осуществляемое попеременной работой продольных и поперечных мышц».

По поводу этой теории надо сказать, что клиника родов изложена автором правильно, но определение перистальтики и ее «закона»- неверно, так как перистальтическое движение есть быстро чередующееся сокращение и продольных и поперечных мышц, а не сокращение по периодам родов, как это описывает Я. Ф. Вербов.

В первом периоде родов в мышцах матки происходит явление, называемое ретракцией. Она состоит в следующем: при каждом сокращении полого мускула взаимно изменяется расположение мышечных волокон, причем волокна, лежащие до сокращения одно за другим, ложатся теперь параллельно; часть волокна, поднимаясь выше, вклинивается среди других волокон. Волокна сохраняют свое новое положение и после схватки. Новая схватка ведет к новому, еще более значительному смещению мышечных волокон. В конечном счете, с усилением родовой деятельности ретракция приводит к утолщению и укорочению полой мускулатуры матки. Одновременно с ретракцией происходит другой процесс - дистракция, то есть растяжение мышечных волокон шейки. Дистракция происходит вследствие того, что во время ретракции продольные мышечные волокна полого мускула тянут кверху круговые волокна шейки, которые постепенно растягиваются. Вследствие ретракции волокон полого мускула и дистракции шейки граница между полой мышцей и нижним сегментом обозначается в виде мышечного валика или ретракционного кольца.

Рисунок: Ретракция мышечных волокон в стенке матки во время родов.

а – растянутая мышца; б – сократившаяся мышца.

А – артерия; В – вена.

Следующей особенностью сокращений матки в родах является их сегментарный характер. Можно считать, что матка состоит из двух функциональных отделов - тела и шейки. Возможная граница между ними лежит у внутреннего зева. Синергетическое действие в родах симпатической и парасимпатической нервной системы приводит к возбуждению сокращений тела и одновременному расслаблению шейки ее.

Сегментарный характер сокращений может иногда наблюдаться и в боковых отделах (рогах) матки. И, действительно, во время родов можно иногда подметить, что сокращения матки наблюдаются только на одной стороне ее, в то время как другая почти совершенно не сокращается. С точки зрения законов развития это явление объясняется возвратом к типу функций, обычных для двурогой матки. С физиологической точки зрения, чем выше развита матка, т. е. чем полнее произошло слияние мюллеровых протоков, тем более координированы движения всего органа во время родовой деятельности.

Такая сегментарность сокращений мускулатуры матки, как по вертикали, так и по горизонтали будет понятной, если принять во внимание, что мышечные волокна в матке расположены перпендикулярно или косо по отношению друг к другу.

В последнее время было выяснено значение тонуса матки и амплитуды сокращений ее для течения родовой деятельности. При маточных сокращениях полого мускула некоторая часть волокон перемещается из истмуса и шейки матки кверху. При этом, если общий тонус покоя матки низкий, то прежде чем произойдет сокращение, стенки матки должны постепенно прийти в состояние напряжения. Если же тонус покоя высокий, то малейшее сокращение моторной части матки отразится на шейке, волокна которой в состоянии напряжения придут быстро и вызовут раскрытие ее. Таким образом, значение первоначального высокого тонуса матки состоит в быстром перенесении силы сокращений моторной части матки на зев, причем раскрытие последнего происходит быстро. Другое значение хорошего тонуса матки заключается в поддержании на достигнутом уровне раскрытия шейки. Таким образом, мы считаем умеренно высокий тонус благоприятным явлением для быстрого раскрытия шейки и быстрого течения родов. С другой стороны, чрезмерно высокий тонус матки может вызвать значительные боли при отсутствии схваток и спастическую слабость родовой деятельности.

Между тонусом покоя и амплитудой сокращений имеется полная зависимость: при увеличении тонуса покоя происходит уменьшение амплитуды сокращений. Небольшая величина амплитуды сокращений не влияет на течение родов, если тонус хорош.

О внутриматочном давлении имеются следующие данные. Внутриматочное давление до родов равно 20 мм рт. ст. Во время родов внутриматочное давление колеблется: вне схваток оно равно в среднем 50 мм, на высоте схватки - составляет около 80 мм и при сокращении брюшного пресса - около 95 мм рт. ст. Распределение внутриматочного давления в период раскрытия. Высоким кровяным давлением пледа (измерялось во время кесарского сечения через пуповину), достигающего 160-180 мм, объясняют относительную безвредность для плода высокого внутриматочного давления во время схваток и потуг. Взаимоотношения между внутриматочным и артериальным давлением во время родов таково, что повышение внутриматочного давления во время схватки сопровождается повышением артериального давления матери на 10-20 мм.

Рисунок: Распределение внутриматочного давления в период раскрытия (схема).

Во время схватки происходит снижение артериального давления в сосудах плаценты, причем последняя отчасти обескровливается. Развивающаяся при схватках ишемия матки угрожает плоду асфиксией, поэтому в момент врезывания и прорезывания головки, когда внутриматочное давление особенно велико, опасность асфиксии плода возрастает.

Объективное изучение сокращений матки женщины, особенно в родах, представляет значительные трудности.

Метод Винкеля - исследование рукой, положенной плашмя на живот у дна матки, со счетом по секундной стрелке часов длительности каждой схватки и паузы - примитивный и неточный.

Применяемые методы инструментального исследования маточных сокращений могут быть разделены на две группы:

1) внутренняя гистерография - изучение сокращений матки с помощью вводимого в ее полость баллона и 2) наружная гистерография - изучение движений матки с помощью аппаратов, помещаемых на брюшной стенке женщины.

Для внутренней гистерографии был предложен аппарат токодинамометр, который состоит из небольшого резинового баллончика, соединенного резиновой трубкой с Т-образной стеклянной трубкой, к обоим концам которой присоединены два ртутных манометра. В одном из манометров помещается поплавок, оканчивающийся пером для записывания кривой сокращений матки на кимографе. Баллончик вводится в матку со стороны грудки плода и наполняется водой; остальные части аппарата содержат воздух. Этим прибором пользовались для изучения сокращений матки при действии на нее хинина, хлоралгидрата, эфира и питуитрина. Методы внутренней гистерографии в настоящее время применяются редко из-за опасности занесения инфекции в матку.

Рисунок: Схема аппарата для внутренней гистерографии.

1 – маточный баллон, наполняемый водой; 2 – пишущий аппарат; 3 – нагнетающий воду прибор; 4 – кимограф.

Наружная гистерография, не нарушающая асептики, получила большое распространение. Приборы для наружной гистерографии первоначально были основаны на принципе воздушной передачи с помощью резиновой перепонки, воздействующей на барабанчик Маррея. Сокращения матки записывались на кимографе. Более усовершенствованными являются приборы без воздушной передачи - гистерографы с непосредственной записью; в них давление пружины, прикладываемой к брюшной стенке, передается пишущему стилету или карандашу, а запись производится на длинной бумажной ленте, движущейся механически под стилетом.

Рисунок: Аппарат для наружной гистерографии.

а – с воздушной передачей; б – с непосредственной записью.

С. А. Ягунов (1936) применял наружную гистерографию следующим образом. На живот роженицы, на уровне пупка, накладывался матерчатый пояс, под которым расположен резиновый пелот (6X20 см). Последний пневматически соединяется резиновой трубкой с барабанчиком Маррея. Запись кривой может производиться пером барабанчика Маррея или фотографически с помощью аппарата Мясищева. Схватки и потуги при этом передаются пневматически на барабанчик Маррея, колебание которого вызывает перемещения связанного с ним зеркальца. Световой луч от зеркальца падает на движущуюся ленту фотобумаги, на которой получается изображение кривой. И. И. Яковлев для изучения сокращений матки применял метод регистрации биоэлектрических токов ее. Все подобные аппараты нуждаются в усовершенствовании.

Внутриматочное давление (tensio intrauterina)

давление в полости матки при беременности, обусловленное меняющимся тонусом матки и наличием околоплодных вод.

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг .

Смотреть что такое "Внутриматочное давление" в других словарях:

- (tensio intrauterina) давление в полости матки при беременности, обусловленное меняющимся тонусом матки и наличием околоплодных вод … Большой медицинский словарь

РОДЫ - РОДЫ. Содержание: I. Определение понятия. Изменения в организме во время Р. Причины наступления Р..................... 109 II. Клиническое течение физиологических Р. . 132 Ш. Механика Р. ................. 152 IV. Ведение Р.................. 169 V …

I Роды Роды (partus) физиологический процесс изгнания из матки плода, околоплодных вод и последа (плаценты, плодных оболочек, пуповины) после достижения плодом жизнеспособности. Жизнеспособным Плод, как правило, становится по истечении 28 нед.… … Медицинская энциклопедия

Стиль этой статьи неэнциклопедичен или нарушает нормы русского языка. Статью следует исправить согласно стилистическим правилам Википедии … Википедия

ПЛЯЦЕНТА - ПЛЯЦЕНТА. Содержание: I. Сравнительная анатомил.............55. 1 II. Развитие П. у человека.............. 556 III. Плацента доношенного плодного яйца.....5Е8 IV. Физиология и биология 11.............55а V. Патология П. Пат. формы II........j … Большая медицинская энциклопедия

Твердые образования в области рта у животных и человека, используемые главным образом для первичной механической обработки пищи, но также и для поимки добычи, поиска пищи, демонстрации угрозы, нападения, защиты и других целей. У беспозвоночных… … Энциклопедия Кольера

- (КТГ) непрерывная синхронная регистрация частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода и тонуса матки с графическим изображением сигналов на калибровочной ленте. Регистрация частоты сердечных сокращений производится ультразвуковым датчиком на… … Википедия

РОЛЫ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ - мед. Преждевременные роды роды, наступившие на сроке беременности от 28 до 38 нед. Недоношенным считают ребёнка, рождённого на сроке беременности менее 37 нед с малой массой тела при рождении (500 2499 г), физическими признаками незрелости и… … Справочник по болезням

ВЕДЕНИЕ РОДОВ - мед. Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности Признаки внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек … … Справочник по болезням

ANETODERMIA ERYTHEMATOSA JADAS-SOHNI - (Ядассон), пятнистая идиопатиче Рисунок 9. Анемограф Ришара с заводным барабаном. екая атрофия кожи (atrophia cutis maculosa); иногда вместо пятна первичным элементом бывает папула. Клинически различаются три стадия: 1) воспаления (красное пятно) … Большая медицинская энциклопедия

Эта страница глоссарий. # А … Википедия

Кровоснабжение матки осуществляется из двух источников: из маточной артерии (a. uterina), берущей начало от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna), яичниковой артерии (a. ovarica). Маточная артерия идет в основании широкой связки, достигает боковой стенки матки и на уровне внутреннего зева шейки матки поворачивается вверх, отдавая влагалищную артерию (a. vaginalis), которая проходит по переднебоковой стенке влагалища, питает верхнюю его треть и соединяется с такими же ветвями противоположной стороны. Верхняя часть маточной артерии делится чаще на две, иногда на три ветви, из которых одна идет ко дну матки, другая - в брыжейку яичника.

Артериальные сосуды миометрия проявляют самостоятельную сократительную активность, независимо от сократительной активности матки, особенно в субплацентарной зоне. Спонтанные сокращения артерий человеческой матки вне беременности характеризуются двумя сосудистыми ритмами. Первый вид ритмических сокращений-это 2-3 сокращения за 10 мин (характерен для первой фазы менструального цикла при высокой эстрогенной насыщенности). Второй вид - во второй фазе менструального цикла, когда имеет место значительное повышение амплитуды сокращений; на основной ритм сокращений сосудистой стенки накладываются быстрые сокращения артерий с очень низкой амплитудой и высокой частотой.

Спонтанная сократительная активность артерий, обусловливающая мгновенные изменения просвета сосудов, является решающим фактором в сохранении непрерывного и оптимального кровоснабжения матки.

Яичники и маточные трубы получают кровь из яичниковой артерии, отходящей от брюшной части аорты и спускающейся в малый таз вместе с мочеточником. Дойдя до связки, подвешивающей яичник, яичниковая артерия подходит к воротам яичника и отдает часть веточек. Другая часть анастомозирует с маточной артерией.

Артерии сопровождаются одноименными венами, которые в параметрии образуют мощные венозные сплетения, анастомозирующие между собой (мочепузырное, маточное, прямокишечное, яичниковое). В миометрии имеются множественные венозные коллекторы.

В венах матки отсутствуют клапаны, препятствующие обратному току крови. Венозная система, в которую поступает большое количество крови (до 1 л), является своего рода гидродинамической системой, регулирующей отток из миометрального и плацентарного контуров кровообращения.

Во время родовой схватки часть венозной крови депонируется в венозных коллекторах матки, обеспечивая тем самым почти постоянное давление в интравиллезных пространствах.

Во время беременности вместе с увеличением массы миометрия в стенке матки происходит образование дополнительных артериальных и венозных сосудов, в результате чего матка представляет собой клубок сосудов. У здоровой молодой женщины сохраняется стабильное количество сосудов в матке. Однако сосуды матки сильно изменяются в процессе гестации. Во время беременности во много раз увеличиваются количество, длина, извилистость артериальных и венозных сосудов. Образуются многочисленные артериовенозные и артерио-артериальные анастомозы. Между слоями миометрия, особенно между внутренним и срединным, формируются многочисленные венозные полости (отстойники, коллекторы), необходимые для депонирования венозной крови. Стенки венозных полостей структурно связаны с мышечными пучками, разделяющими и объединяющими отдельные мышечные пласты миометрия. Венозные полости составляют основу разделяющих слоев и названы разделительным венозным синусом.

Спиральные артерии проходят через миометрий и базальную пластинку и достигают межворсинчатого пространства, где полностью теряют свои мышечные и эластические волокна.

Во время беременности основные спиральные артерии выбрасывают находящуюся в них кровь за счет характерных сокращений, направленных к центру межворсинчатого пространства, откуда кровь расходится в направлении подворсинчатой пластинки. Пройдя через узкое межворсинчатое пространство, кровь возвращается по венозным каналам плацентарных перегородок и доходит до губчатого слоя матки. Через дренаж в краевом синусе проходит каждую минуту до 1 / 3 венозной крови.

В межворсинчатом пространстве материнской части плаценты артериальное кровообращение объединяется с венозным.

В плодовой части плаценты также имеется сеть капиллярных сосудов между артериями и венами пуповины. Эти структуры образуют в межворсинчатом пространстве как бы «подушечки» из капиллярных сосудов плода, что облегчает плацентарный обмен.

Объем сосудистого русла и кровоток матки во время беременности возрастают во много раз. Сосудистое сопротивление с началом беременности снижается на 30-40 %.

В период беременности по кровоснабжению матка приравнивается к жизненно важным органам (сердце, мозг), вне беременности матка кровоснабжается как периферические органы.

Спонтанные сокращения миометрия и самих сосудов регулируют поступление артериальной и отток венозной крови. Большое значение имеет диаметр сосудов. Сужение их просвета на 50 % приводит к 16-кратному повышению сосудистого сопротивления, поэтому заболевания и осложнения беременности, связанные со спазмом сосудов (гипертоническая болезнь, поздний гестоз, наличие миоматозных узлов в толще миометрия, а также повышение базального тонуса матки), могут стать причиной длительной ишемии матки, повышения ее сократительной функции и развития фетоплацентарной недостаточности (преждевременное прерывание беременности).

Кровоток в матке зависит от содержания гормонов в крови (эстрогены, прогестерон), а также медиаторов симпатической и парасимпатической системы.

Сосуды матки иннервированы большим количеством симпатических нервов. Постганглионарные нервы, отходящие от тазового и парааортального сплетения, образуют перивазальную сеть, которая проходит вдоль кровеносных сосудов. Аналогичный ход имеют парасимпатические волокна.

В настоящее время установлена тесная взаимозависимость базального тонуса и сократительной активности матки с интенсивностью кровоснабжения и кровотока в миометрии.

Первоначально может измениться кровоснабжение, а затем нарушается моторная функция матки, что имеет место у беременных и рожениц с миоматозными узлами [Сидорова И. С., 1979, 1985, 1999, 2003]. В то же время длительный гипертонус матки сопровождается уменьшением кровотока в миометрии на фоне неизменной центральной гемодинамики.

В процессе беременности спонтанная сократительная активность матки носит нерегулярный характер. В первой половине беременности это сокращения низкой амплитуды и высокой частоты. Именно они играют важную роль в обеспечении нормального кровоснабжения миометрия.

Во второй половине беременности спонтанные сокращения матки характеризуются более высокой амплитудой и низкой частотой, которые в последний месяц беременности переходят в предродовые сокращения. Сокращения миометрия регулируют поступление крови к различным отделам матки, способствуя достаточной перфузии миометрия.

Кровоток в полной мере обеспечивает трофические потребности миометрия и адекватное снабжение плода, но кровоснабжение это различно, поэтому выделяют миометральный и маточно-плацентарный кровоток. Межклеточное вещество в миометрии соединяется с его капиллярной системой, в связи с чем реакция сосудистого русла существенно влияет на метаболизм клеток миометрия. Снижение миометрального кровотока приводит к недостаточному обеспечению матки кислородом, глюкозой, биологически активными соединениями и гормонами.

Нарушение гемодинамики в результате гипертонуса матки может привести к нарушению метаболизма гладкомышечных клеток и «биохимической травме миометрия», которая выражается в снижении упругости и эластичности мышечной ткани. Это может стать причиной разрыва стенки матки при трудных родах (так называемый вербовский разрыв матки).

Состояние кровеносных сосудов и кровообращения в матке являются решающими факторами в поддержании метаболических процессов в миометрии на оптимальном уровне.

Различают две группы факторов, влияющих на сосудистое русло миометрия. Первая группа - факторы, уменьшающие кровоток: это медиаторы симпатической нервной системы (катехоламины), вазоконстрикторы, повышение базального тонуса матки. Вторая - факторы, увеличивающие кровоток: медиаторы парасимпатической нервной системы (ацетилхолин), β-адреноблокаторы, β-адреномиметики, а также стимуляторы β-адренорецепторов (партусистен, гинипрал), спазмолитики (но-шпа), эстрогены, ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин), ГАМК (фенибут) и др.

Сосуды матки, как и клетки миометрия, обладают двумя видами адренергической рецепции. Средства, возбуждающие адренорецепторы, вызывают сокращение сосудов, тогда как средства, возбуждающие β-адренорецепторы, приводят к их релаксации.

В нормальных условиях симпатическая и парасимпатическая подсистемы находятся в состоянии динамического равновесия, которое обеспечивает нормальную сократительную активность матки как при беременности, так и вне небеременности, а также ее оптимальное кровоснабжение.

Нарушение этого равновесия приводит либо к функциональному доминированию симпатической системы, что служит причиной ишемии матки (повышение ее тонуса, гипервозбудимость), либо к преобладанию тонуса парасимпатической нервной системы, при котором наблюдаются расширение кровеносных сосудов матки и венозный застой. И то и другое нарушает биохимические процессы и энергетику сокращений матки.

Гемодинамика в матке является сложным процессом и находится в тесной связи с ее сократительной функцией.

В миометральный контур входят артерии, артериолы, капилляры, венулы, вены и венозное депо, выводные венозные коллекторы (венозные синусы). Перед родами миометральный контур содержит 800-1000 мл крови, из которых 80- 85 % протекает через маточно-плацентарный контур и только 15-20 % остается в матке.

Маточно-плацентарный контур включает в себя от 100 до 200 спиральных артерий, которые впадают в интравиллезные пространства. Общая емкость их составляет 400-500 мл. Пространства дренируются короткими венозными стволами, которые впадают в венозные депо матки. Необходимо подчеркнуть, что дренирующая система в обоих сосудистых контурах одинаковая - это венозный синус матки, объединяющий оба контура в единую гидродинамическую систему.

Хотя оба контура, миометральный и маточно-плацентарный, функционируют независимо друг от друга, они тесно связаны с сократительной деятельностью матки. Во время схватки повышается эндоамниотическое и интрамиометральное давление, вследствие чего увеличивается миометральный и уменьшается плацентарный кровоток. К концу схватки все показатели, характеризующие кровоток в обоих сосудистых контурах, полностью восстанавливаются. Период релаксации матки проходит на фоне восстановленной до исходного уровня гемодинамики.

Возрастание кровенаполнения миометрия в паузу между схватками обусловлено включением депонированной крови из сосудистых резервуаров матки (250-300 мл крови), необходимой для биохимических реакций.

Координированный характер родовой деятельности поддерживают компенсаторно-приспособительные механизмы, позволяющие сохранить маточно-плацентарный кровоток на необходимом уровне.

По современным представлениям, внутриматочное давление и базальный тонус миометрия являются основными регуляторами кровотока в сосудах матки, интравиллезном пространстве и в плаценте. При слишком длительных и сильных схватках, чрезмерно высоком базальном тонусе матки кровоток через плаценту значительно уменьшается (вплоть до полного прекращения), что может явиться причиной интранатальной смерти плода.

Установлено, что критическим давлением в полости амниона, при котором полностью прекращается кровоток в интравиллезном пространстве и возникает асфиксия плода, является давление выше 30 мм рт. ст. (35-50 мм рт. ст.). При этом сосуды пережимаются сократившимся миометрием, объем крови уменьшается вплоть до прекращения.

Внутримиометральное давление свыше 30 мм рт. ст. возможно при тяжелой дискоординации родовой деятельности, а также при длительных потугах.

В большинстве случаев в процессе физиологических родов кислородные и метаболические резервы бывают достаточными, и благодаря этому не происходит значительных нарушений кровообращения плода. Уменьшение маточного кровотока на 20 % от исходного уровня не может не отразиться на состоянии плода, а уменьшение на 25 % вызывает гипоксию плода.

Частые (свыше 5 за 10 мин) и длительные схватки, особенно на фоне повышенного базального тонуса матки, уже через 20-30 мин приводят к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и урежению сердцебиения плода. Если сократительная деятельность матки не нормализуется, возникает опасность прогрессирования асфиксии или кровоизлияния в головной мозг.

Важное значение имеет степень прохождения кислорода через плацентарный барьер. Количество кислорода зависит от объема протекающей крови, содержания гемоглобина и парциального напряжения кислорода крови.

При дискоординированных схватках (длительные, частые на фоне высокого базального тонуса матки) в межворсинчатое пространство поступает слишком малое количество крови (менее 300 мл), в результате чего возрастает давление в венозной системе матки (опасность преждевременной отслойки плаценты в родах).

В нормальных условиях плацента как бы прижата давлением амниотической жидкости и определенным внутриматочном давлением. Если давление в венозной системе превысит допустимое давление межворсинчатого пространства, может произойти преждевременная отслойка плаценты. Это осложнение часто сопутствует дискоординированной родовой деятельности.

Потребление кислорода доношенным плодом, масса тела которого равна 3500 г, составляет 15 мл/мин. В нормальных условиях существует определенное поле безопасности между потребностью плода в кислороде и его обеспеченности. Содержание гемоглобина в крови и степень насыщения кислородом играют важную роль в нормальной оксигенации плода. Снижение уровня гемоглобина до 50 г/л и уменьшение насыщения крови кислородом до 30 % являются критическими (плод умирает).

Частыми причинами нарушения оксигенации плода служат ишемия матки, недостаточность кровообращения, низкий минутный объем сердца у матери, нарушение маточно-плацентарного кровообращения, уменьшение функционирующей поверхности плаценты.

Кровоток в матке уменьшается при высоком базальном тонусе, при чрезмерно частых и длительных схватках и потугах. Он полностью зависит от амплитуды, частоты и продолжительности маточных сокращений.

При чрезмерном возбуждении адренергической рецепторной системы миометрия развивается длительный спазм маточных и периферических сосудов, повышается сосудистое сопротивление, снижается маточный кровоток.

Подобная ситуация часто наблюдается во втором периоде родов, поэтому длительные потуги не только оказывают неблагоприятное влияние на плод, но и являются фактором риска развития гипотонического маточного кровотечения.

Давление крови в межворсинчатом пространстве при релаксации матки равняется разнице давлений артериальной и венозной крови в покое. В промежутках между сокращениями оно составляет в среднем 10 мм рт. ст., что соответствует среднему эндоамниотическому давлению.

Во время пика схватки приток артериальной крови в межворсинчатое пространство и отток венозной крови снижается, но в паузе между схватками быстро восстанавливается. Эндоамниотическое и внутримиометральное давление в схватку тоже повышается, но разница давлений в интравиллезных пространствах сохраняется постоянной.

В процессе родовых координированных схваток кислородные и метаболические резервы крови, находящейся в интравиллезных пространствах, поддерживают жизнедеятельность плода в течение не менее 3 мин при полном прекращении кровообращения. В случае хронической плацентарной недостаточности энергетические резервы плода значительно снижаются и это резервное время отсутствует.

Повышение эндоамниотического и миометрального давления во время длительной схватки сопровождается снижением кровенаполнения матки и уменьшением притока крови к плоду, что отражается на частоте сердцебиений плода (урежение).

Таким образом, сосудистые сплетения матки функционально связаны с ее сокращением и расслаблением (систола - диастола схватки). Механические колебания миометрия передаются на стенки сосудов, вызывают перемещение массы крови то к нижнему сегменту и шейке матки, то обратно. Тем самым усиливается давление на внутренний зев и шейку матки. Перистальтические волны крови распространяются в срединном слое миометрия, и определить (ощутить) их рукой не удается. Роль дискретной волны крови, раскрывающей шейку матки в родах, признается многими исследователями.

Оглавление темы "Регистрация сократительной деятельности матки. Гистерография. Кардиотокография (КТГ).":
1. Регистрация сократительной деятельности матки. Наружная гистерография. Многоканальная наружная гистерография. Формула Хасина.
2. Внутренняя гистерография (токография). Регистрация (измерение) внутриматочного давления. Единицы Монтевидео.
3. Радиотелеметрия. Кардиотокографы.
4. Интранатальная кардиотокография. Показания к интранатальной кардиотокографии (КТГ).
5. Оценка данных кардиотокографии (КТГ). Базальный ритм. Нормальный базальный ритм. Базальная частота. Вариабельность частоты сердцебиения плода.
6. Осцилляции. Нормальная амплитуда осцилляции. Ундулирующий тип кривой. Вариабельность осциляций.
7. Акцелерации. Спородические, периодические акцелерации. Децелерации. Спородические, периодические децелерации.
8. Классификация децелераций. Ранние, поздние и вариабельные децелерации.
9. Атипические вариабельные децелерации. Амплитуда децелераций. Оценка маточной активности.
10. Расшифровка кардиотокографии (КТГ). Клиническая оценка данных кардиотокографии (КТГ). Сальтаторный ритм сердечных сокращений плода.
11. Синусоидальный ритм сердечных сокращений плода. Шкала Кребса. Оценка Кребса. Баллы Кребса. Проба Залинга.
12. Алгоритм ведения родов при нарушении сердечной деятельности плода.

Внутренняя гистерография (токография). Регистрация (измерение) внутриматочного давления. Единицы Монтевидео.

При внутренней токографии (датчик находится в полости матки) регистрируют внутриматочное давление вне и во время схватки, которое косвенно, но достаточно точно позволяет судить об особенностях сократительной деятельности матки.

Первым внутриматочную токографию применил в 1871 г. F. Schatz , который вводил в полость матки гуттаперчевый баллон диаметром 3 см и производил запись. В дальнейшем появилось множество исследований, направленных на усовер шенствование внутренней гпстерографии.

Для регистрации внутриматочного давления наибольшее распространение получило иптраамниальное введение открытого катетера через канал шейки матки. Реже в полость матки для токографии вводили различного диаметра баллончики . Экстраамниальное размещение открытого катетера и баллончиков вследствие недостаточной точности и опасности метода в настоящее время практически не применяется.

Рис. 6. Многоканальная внутренняя гистерография (схема) .

Особого внимания заслуживают фундаментальные исследования R. Caldeyro-Barciaefal. (1960), которые для исследования сократительной деятельности маткп трансабдоминальньм путем вводили открытый катетер в полость матки и микробаллончики емкостью 0,02 мл в миометрий различных отделов матки (дно, тело, нижний сегмент). Это позволило авторам подробно изучить появление и распространение волны сокращения, тонус матки, амплитуду и длительность схваток, интервал между схватками и др. Им удалось научно подтвердить понятия "тройной нисходящий градиент " и "доминанта дна матки " (рис. 6), выявить различные формы дискоординации родовой деятельности, предложить метод оценки маточной активности в единицах Монтевидео .

Ввиду опасности и нефизиологичности этот метод регистрации не получил распространения в практическом акушерстве, хотя научная его ценность огромна.

Все современные зарубежные кардиотокографы , кроме наружного датчика, имеют приспособления для регистрации внутриматочного давления.

Внутриматочное (амниотическое ) давление является результатом сократительной деятельности различных отделов матки; регистрация его величины даст возможность судить об активности органа в целом. Наличие хорошей координации между различными участками матки доказывается тем, что во время сокращений матки кривая записи амниотического давления имеет правильную синусоидную форму. Синхронное расслабление всех отделов матки в процессе нормальных родов приводит к плавному снижению амниотического давления до уровня нормального тонуса вне схватки.

При дискоординации родовой деятельности гистерографическая кривая принимает неправильную форму во время нарастания давления пли его снижения, или же на протяжении всех схваток. При слабости родовой деятельности схватки редкие, небольшой интенсивности и продолжительности,

Методы внутренней токографии выгодно отличаются от методов наружной гистерографии, так как с их помощью можно получить достоверные данные во время и вне схваток в определенных единицах измерения (мм рт. ст.), а также более точную характеристику длительности схваток во времени. Однако эти методы обладают некоторыми недостатками (вынужденное положение роженицы, опасность занесения инфекции и преждевременного вскрытия плодного пузыря).

Распознавание начальных симптомов нарушений моторной функции матки в родах, сравнительная оценка эффективности лечения аномалий родовой деятельности на основе одних лишь клинических наблюдений очень трудны, поэтому в настоящее время все большее значение приобретают методы мониторного наблюдения при беременности, даже в домашних условиях, в родах - наружная и внутренняя гистерография, кардиотокография.

За последние годы широкое распространение в акушерской практике получили методы регистрации сократительной деятельности матки наружной многоканальной гистерографией, а также внутренней гистерографии (токографии) методом радиотелеметрического аппарата системы «Капсула», трансцервикальный метод регистрации внутриматочного давления с использованием методики открытого полиэтиленового катетера, метод трансабдоминального изучения внутриматочного давления. Steer и соавт. разработали более совершенный катетер для записи внутриматочного давления по типу трансдуцера, который лишен недостатков открытого катетера. В 1986 г. Svenningsen, Jensen разработали фибро-оптический катетер для измерения внутриматочного давления. В настоящее время фирма «Utah Medical Systems» разработала «Intran 2» катетер.

Большое внимание к этой проблеме, ее решению обусловлено серьезным значением изучения сократительной деятельности матки для диагностики и прогноза родов при осложненном их течении.

Первый, кто попытался измерить силу маточных сокращений в родах, был отечественный ученый Н. Ф. Толочинов (1870), который предложил пружинный манометр, вмонтированный в цилиндрическое влагалищное зеркало. Манометр подводился к плодному пузырю и измерял силу его давления. В 1913-1914 гг. французский акушер Fabre впервые провел параллельную запись сократительной деятельности матки с помощью наружной и внутренней гистерографии и пришел к выводу, что кривые, полученные при регистрации схваток обоими методами, соответствуют друг другу. В 1872 г. Schatz применил внутреннюю гистерографию, которая и в настоящее время имеет большое распространение.

При этом существенно отметить, что данные, полученные при одновременной регистрации амниотического давления катетером, введенным через брюшную стенку и трансцервикально, показали полную идентичность получаемых кривых. По данным Mosler, базальный тонус равняется 15 мм рт. ст., величина внутриматочного давления в I периоде родов - 60 мм рт. ст., во II периоде - 105 мм рт. ст. Поданным же Alvarez, Caldeyro-Barcia, эти показатели были соответственно 8 мм, 35-100 мм рт. ст. и 100-180 мм рт. ст. По данным Williams, Stallwoithy, показатели сократительной деятельности матки были соответственно 8 мм рт.ст., 40-90 мм рт. ст., 120-180 мм рт. ст. Williams, Stallworty указывают, что внутренняя гистерография имеет преимущество, так как отражает давление в гидростатической полости, поэтому показатели, основанные на гидродинамических расчетах, отражают истинную активность сократительной функции матки.

Некоторые авторы используют для измерения внутриматочного давления закрытые полиэтиленовые трубки с одним датчиком и датчиком давления, который располагается между стенкой матки и головкой плода по наибольшей окружности головки плода. Однако в акушерской практике известно немало примеров, показывающих, что довольно часто нет соответствия между клиническим течением родов и показателями гистерографии.

На протяжении последних 50 лет изучено большое количество факторов (гормонов) и различных фармакологических веществ на матку. Механические факторы имеют также достаточно длительную историю. Еще в 1872 г. Schatz показал, что внезапное увеличение объема матки ведет к возникновению маточных сокращений. Reynolds в 1936 г. предложил теорию напряжения матки («a uterine distention theory»), в 1963 г. Csapo - теорию «прогестеронового блока», рассматриваемую автором как механический фактор при беременности.

При этом физические законы гидродинамики несомненно могут и должны быть приложимы к изучению сократительной деятельности матки. Впервые в 1913 г. Sellheim в монографии «Роды у человека» произвел ряд расчетов на гидродинамической основе, эти исследования нашли отражение во многих учебниках отечественных и зарубежных акушеров. В монографии Reynolds (1965), посвященной физиологии матки, приводятся обстоятельные расчеты, показывающие роль физических факторов в маточной активности с гидродинамическим обоснованием по законам Лапласа, Гука. Ссылаясь на исследования Haughton, проведенные еще в 1873 г., показал, что пропорция радиуса изгиба в дне матки и нижнего сегмента матки равна как 7:4, т. е. различие в напряжении матки в верхних и нижних ее отделах имеет отношение как 2:1 и поэтому в процессе нормальных родов есть четкое различие в напряжении мышечных волокон в области дна и нижнего сегмента матки, в равной степени это касается и толщины миометрия в указанных отделах, которое соотносится как 2:1. Поэтому сила пропорциональна толщине ткани матки по Haughton. Исходя из расчетов и представлений Haughton и собственных данных, основанных на разработанном Reynolds в 1948 г. методе трехканальной наружной гистерографии, автор полагает, что раскрытие шейки матки наблюдается только при преобладании ритмической активности в дне матки над остальными ее участками. При этом в средней зоне матки (тело) по отношению к ее дну сокращения менее интенсивны и они обычно короче по длительности и их частота уменьшается по мере прогрессирования родов. Нижний сегмент матки остается неактивным на протяжении всего I периода родов. Таким образом, раскрытие шейки матки в родах есть результат уменьшения градиента физиологической активности от дна к нижнему сегменту матки. Функциональными компонентами этой активности являются интенсивность и длительность маточных сокращений. При этом сокращения матки в области дна бывают дольше на 30 с, чем в теле матки, т. е. наблюдается так называемый «тройной нисходящий градиент». Эти суждения автора были подтверждены работами Alvarez, Caldeyro-Barcia (19S0), которые измеряли и оценивали внутриматочное и интрамускулярное давление в матке в различные сроки беременности и родов с применением сложной микробаллонной техники. С помощью этого метода удалось подтвердить понятие о «тройном нисходящем градиенте», характерном для нормального течения родов. Кроме того, было показано, что волна сокращений начиналась в одном из трубных углов матки, а также была подтверждена теория о доминирующей роли дна матки и о наличии тройного нисходящего градиента.

Аналогичные суждения о применении законов гидродинамики при изучении маточной динамики приведены также в монографии Мosier (1968). Согласно концепции автора, две противоположные силы контролируют и завершают родовой процесс: сила напряжения и упругость. Однако автор подчеркивает, что нельзя переносить результаты изучения сокращений матки на животных и на матке человека без оговорок, как это приведено в работе Csapo и соавт. (1964), так как у животных имеется двурогая матка, а у человека - simplex. Поэтому нужны как исследования на матке человека, так и учет некоторых несоответствий законов гидродинамики с клиническими наблюдениями. Так, при максимальном напряжении стенок матки одновременно наблюдается уменьшение резистентности стенок шейки матки. При этом сократительная деятельность матки в родах возникает не за счет повышения внутриматочного давления, а повышенным напряжением стенок матки, возникающим как реакция на увеличение общего объема (диаметра) полости матки. Здесь нельзя не отметить, что возрастание объема матки, происходящее в процессе беременности, происходит без заметного увеличения давления в матке, где давление варьирует от 0 до 20 мм рт. ст. и повышение давления намечается только в конце беременности. Bengtson (1962) зарегистрировал средние величины внутриматочного давления в покое, в процессе беременности, равные 6-10 мм рт. ст. Природа этого «resting pressure» - остаточного или базального давления по Mosler не совсем ясна в деталях, но, очевидно, причинно частично связана с самим внутриматочным давлением и интраабдоминальным давлением, на что указывал еще в 1913 г. Sellheim.

Mosler подчеркивает, что измерение внутриматочного давления - непрямое определение напряжения стенки матки, обусловленное сокращениями маточной мускулатуры и зависящее также от радиуса полости матки. Напряжение стенки матки может быть описано по уравнению Лапласа. Вместе с тем не может не обратить внимания то обстоятельство, что при использовании микробаллонной техники (от 1 до 15 мм в объеме) резиновый баллон при долгой регистрации дает на основе изменений эластичности относительно неточные данные давления.

Важным моментом для получения идентичных данных является, с нашей точки зрения, точное определение глубины введения катетера в полость матки, что, к сожалению, не принимается во внимание при проведении внутренней гистерографии, так как авторы исходят из неправильного представления об одинаковом давлении в полости матки в процессе родов, если исходить из закона Паскаля. Лишь в работе Hartmann при изучении внутриматочного давления вне беременности указывается, что все катетеры имеют на расстоянии 5 см насаженное кольцо, показывающее глубину, на которой находится в полости матки катетер. Однако, как это будет показано дальше, при определении показателей внутриматочного давления необходимо учитывать высоту гидродинамического столба - высота матки и угол наклона матки по отношению к горизонтальной линии и в зависимости от угла наклона матки в нижних отделах матки давление будет выше, чем в вышележащих отделах матки (дно).

Изучение сократительной деятельности матки с помощью пятиканальной наружной гистерографии при нормальных родах, даже сопровождающихся болезненными схватками, позволило выявить отсутствие дискоординации родовой деятельности. Те незначительные различия в продолжительности и интенсивности сокращений обеих половин матки на одном уровне (в одном сегменте) не имеют значения, ибо ее сокращения остаются координированными и амплитуда сокращений достигает своей высшей точки одновременно во всех регистрируемых сегментах матки, что позволило нам перейти в дальнейшем к трехканальной наружной гистерографии, расположив датчики соответственно области дна, тела и нижнего сегмента матки.

Анализ полученных данных производился путем количественной обработки гистерограмм за каждые 10 мин. Изучались основные параметры сократительной деятельности матки (продолжительность и интенсивность схватки, частота и продолжительность пауз между ними, координация различных отделов матки между собой и др.). В настоящее время с этой целью используются электронные интеграторы, когда измеряется площадь активного давления под кривой внутриматочного давления, особенно при использовании внутренней гистерографии.